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Artigo Original

Desenvolvimento de uma estratégia para otimizar a indicação de endoscopia digestiva alta em pacientes com dispepsia atendidos em nível primário de saúde

J.M. Coelho-Filho, J.W. de O. Lima , G.B. Furtado, A. Castelo
Departamento de Medicina Clínica e Unidade de Epidemiologia Clínica da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE.

RESUMO – Objetivo. Desenvolver uma estratégia capaz de otimizar a indicação de endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia-EGD) em pacientes com dispepsia e sem sinal de alarme para doença orgânica, baseada em variáveis clínicas e sociais com maior valor em discriminar indivíduos com EGD com alteração de indivíduos com EGD normal.
Casuística e Método. 200 pacientes (idade: 16-76 anos) com dispepsia e sem evidência de doença orgânica, atendidos em nível primário, foram entrevistados com um questionário estruturado e submetidos a EGD. Análise de regressão logística múltipla identificou variáveis com maior valor em discriminar indivíduos com EGD com alteração de indivíduos com EGD normal, bem como indivíduos com EGD com úlcera péptica daqueles com EGD normal.
Resultados. As variáveis com maior valor em discriminar indivíduos com EGD com alteração daqueles com EGD normal foram: idade igual ou

superior a 45 anos e sexo masculino. Para discriminar indivíduos com EGD com úlcera péptica daqueles com EGD normal, as variáveis foram: idade igual ou superior a 45 anos; sexo masculino; tabagismo; empachamento e absenteísmo. Um modelo prático foi desenvolvido, visando a apoiar a decisão de indicar ou não EGD, apresentando sensibilidade de 78,9%, especificidade de 51,7%, valor preditivo positivo (VPP) de 39,4% e preditivo negativo (VPN) de 86%, para a identificação de indivíduos com EGD com alteração; e sensibilidade de 84%, especificidade de 70%, VPP de 38% e VPN de 95%, para a identificação de indivíduos com EGD com úlcera péptica.
Conclusão. Uma estratégia baseada em variáveis clínicas e sociais de pacientes com dispepsia poderia potencialmente diminuir o número de EGD desnecessárias.

Unitermos: Dispepsia. Endoscopia. Endoscopia digestiva alta. Atenção primária. Ambulatório.

INTRODUÇÃO

O termo dispepsia refere-se à presença de dor ou desconforto episódico ou persistente, localizado no epigástrio ou andar superior do abdome1,2. Trata-se de uma das queixas mais comumente referidas por pacientes atendidos em ambulatório, sendo responsável por 2 a 5% de todas as consultas ao médico generalista3.
Dispepsia está associada tanto a quadro funcional sem maiores repercussões clínicas quanto, na maioria dos casos, a doenças orgânicas importantes que necessitam de pronto reconhecimento através do procedimento diagnóstico de escolha, que é a endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia: EGD).
A alta prevalência de dispepsia, aliada ao considerável aumento na demanda de pacientes dispépticos para EGD4,5, gera sobrecarga nos serviços de saúde6 e aumento de custos; a limitação de serviços de endoscopia em regiões menos desenvolvidas, e o fato de que proporções tão altas quanto 70% dos exames endoscópicos realizados serem normais7, têm motivado a busca de estratégias capazes de otimizar a indicação de EGD em casos de dispepsia8, particularmente naqueles pacientes que não apresentam qualquer sinal ou sintoma de alarme para doença orgânica. A estratégia mais citada na literatura indica realização de EGD em pacientes com dispepsia que têm idade de 45 anos ou mais ou que apresentem sinais de alarme para doença orgânica. Para os demais, segundo essa estratégia, EGD estaria indicada somente em casos que não responderam a medidas gerais e tratamento empírico inicial com antagonista-H2 ou agente procinético4,9,10. Essa conduta geral não tem sido efetivamente validada e acredita-se que a incorporação mais objetiva de outras variáveis poderia resultar maior otimização ao uso da EGD.
Sintomas e características de pacientes dispépticos foram identificados em vários estudos como capazes de discriminar achados da EGD, podendo ser potencialmente utilizados quando da seleção de pacientes que deverão ser submetidos ao procedimento diagnóstico8,11-20. Esses estudos, porém, não apresentam resultados uniformes, provavelmente em razão das diferentes metodologias utilizadas ou de variações sócio-culturais entre diferentes países21. Ademais, todos foram conduzidos em serviços de referência, muitas vezes imediatamente antes da realização da EGD, dificultando, por conseguinte, a aplicabilidade de seus resultados em nível primário de saúde, onde a maioria dos pacientes com dispepsia costuma ser atendida.
O presente trabalho teve como objetivo identificar sintomas e características de pacientes com maior valor em discriminar as doenças gastrintestinais mais freqüentemente diagnosticadas na EGD e, a partir dos mesmos, desenvolver uma estratégia capaz de apoiar a decisão do clínico de indicar ou não EGD em casos de dispepsia atendidos em nível primário de saúde e sem evidência de doença orgânica.

PACIENTES E MÉTODOS

Definição de termos

Dispepsia foi definida como desconforto ou dor no andar superior do abdome; queimação retroesternal ou náusea; intermitentes ou contínuos, com pelo menos duas semanas de duração. Fez-se exceção à dor relacionada a esforços e aliviada com o repouso11,22,23. Esofagogastroduodenoscopia com alteração foi definida como aquela mostrando evidência de alteração orgânica da porção distal do esôfago, estômago e segunda porção do duodeno, que justificasse os sintomas dispépticos. Na presença de gastrite e duodenite não-erosivas, EGD foi considerada normal, uma vez que não há evidências de correlação clara com sintomas dispépticos24. Da mesma forma, com relação à infecção isolada por Helicobacter pylori, uma vez que é discutível sua associação a sintomas dispépticos25-28. Por outro lado, na presença de duodenite erosiva, provável variante de úlcera duodenal crônica e de erosão pré-pilórica, que tem patogênese similar à úlcera duodenal24, EGD foi considerada com alteração.
Úlcera péptica e esofagite foram diagnosticadas com base em achados endoscópicos. Em todos os casos de úlcera gástrica realizou-se biópsia da lesão. Carcinoma gástrico foi diagnosticado através de estudo histopatológico.

Seleção de pacientes

O grupo de estudo constituiu-se de 202 pacientes com dispepsia, selecionados consecutivamente em um ambulatório de atendimento primário de adultos na cidade de Fortaleza, Brasil. A maioria da clientela desta unidade era auto-referida e representada fundamentalmente por moradores do próprio bairro ou de bairros circunvizinhos. Os critérios de exclusão foram: idade menor do que 16 ou maior do que 76 anos; ter o paciente sido encaminhado por outro serviço médico; ter comparecido ao ambulatório em razão, primariamente, de outro problema que não dispepsia; possuir alguma doença gastrintestinal previamente diagnosticada; encontrar-se medicado para algum sintoma dispéptico ou em tratamento para alguma doença gastrintestinal; apresentar incapacidade de relatar sua história clínica (ex.: doença mental); apresentar sinais evidentes de doença orgânica, como massa abdominal, icterícia, sangramento digestivo e anemia importante; estar gravemente enfermo ou com contra-indicação para EGD; e, finalmente, ter sido submetido a intervenção cirúrgica prévia ou intervenções terapêuticas invasivas não-cirúrgicas no trato digestivo superior (ex: escleroterapia).

Instrumentos e Procedimentos

Questionário

O questionário utilizado nas entrevistas compôs-se de 80 questões. Dessas, 42 estavam relacionadas a sintomas dispépticos, 20 a sintomas emocionais, seis à situação de saúde pregressa, cinco a vícios e hábitos de saúde e sete a aspectos sócio-culturais e demográficos.
As questões foram selecionadas a partir de sugestões de um clínico geral e de um gastroenterologista, bem como de instrumentos utilizados em estudos sobre o valor discriminante dos sintomas dispépticos11,15,29, particularmente o The Bowel Disease Questionnaire, desenvolvido por TALLEY et al.29 e validado em pacientes norte-americanos

para discriminar doença gastrintestinal funcional de orgânica30. As 20 questões sobre sintomas emocionais foram, por sua vez, inspiradas no Self Report Questionnaire (SRQ), instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde31 e validado no Brasil para rastreamento de problemas psico-emocionais em nível primário de saúde32.

Exames Diagnósticos

A EGD foi realizada com endoscópio padrão de fibra óptica, por endoscopista sem conhecimento dos dados obtidos na entrevista, porém, devidamente esclarecido quanto aos objetivos da pesquisa. Em todos os casos de úlcera gástrica ou com aspecto sugestivo de neoplasia realizou-se biópsia de mucosa para estudo histopatológico.

Estudo-Piloto

Entrevista clínica não estruturada foi realizada em 30 pacientes com dispepsia e registrada em gravador portátil. Em seguida, foi feita análise dos tipos de sintomas relatados, bem como de termos utilizados pelos pacientes para expressá-los. Procurou-se, desta forma, adequar o questionário a queixas comumente referidas, bem como a particularidades dos pacientes quanto ao modo de verbalizar seus sintomas.
Subseqüentemente, foi realizado um estudo-piloto em outros 30 pacientes, o qual teve o objetivo de identificar as inconsistências do questionário, problemas de comunicação entre entrevistador-entrevistado e estimar o tempo gasto em cada entrevista. Os pacientes do estudo- piloto não foram incluídos nas etapas seguintes da investigação.

Fluxo Operacional

Todos os pacientes que aguardavam a consulta na parte da manhã, durante o período de estudo, eram interrogados por profissional de saúde treinado quanto ao motivo pelo qual procuraram serviço médico naquele dia. Quando apresentando quadro de dispepsia, eram encaminhados para consulta com um clínico geral e, uma vez preenchidos os critérios de inclusão e emitido consentimento por escrito, submetiam-se à entrevista estruturada e ao exame físico. A seguir, eram encaminhados ao Hospital Universitário para realizarem EGD, no máximo sete dias após a entrevista. Os pacientes foram todos medicados e acompanhados pelo clínico participante da pesquisa.

Reprodutibilidade

Uma sub-amostra de 10 pacientes entrevistados foi aleatoriamente escolhida e feita uma segunda entrevista por outro entrevistador (variação inter-observador), sem conhecimento algum dos dados da primeira entrevista ou do resultado da endoscopia, no máximo sete dias após a primeira entrevista. A reprodutibilidade foi mensurada através de índice Kappa, que permite estimar a concordância ocorrida além daquela esperada pelo acaso. Um índice Kappa de 0,75 ou mais foi assumido como indicativo de concordância excelente, enquanto valores de 0,4 a 0,74 como de concordância satisfatória ou boa33.

Análise Estatística

A associação entre sintomas, características biológicas, socioculturais, hábitos dos pacientes e EGD com alteração foi, a princípio, analisada individualmente através de teste do qui-quadrado. De maneira análoga, procedeu-se em relação à análise de associação entre as variáveis anteriormente citadas e a categoria diagnóstica úlcera péptica.
As variáveis selecionadas para análise de regressão logística múltipla foram inicialmente todas aquelas que apresentaram associação estatisticamente significante na análise univariada (p<0,05). Foram também selecionadas variáveis com maior significância clínica e valor p<0,25. Na análise de regressão logística múltipla, variáveis não-significantes (p>0,05) foram excluídas, repetindo-se sucessivamente a análise até a obtenção de um modelo final contendo todas as variáveis, independentemente associadas com EGGD alterada ou úlcera péptica. A probabilidade de determinado paciente ser caso em uma categoria diagnóstica específica foi calculada através da seguinte fórmula:

Probabilidade = _____________1_______________

-[constante + SBj X1j]

1 + e

onde: Bj = valor do coeficiente estimado na análise de regressão logística para o sintoma j (ou seja, a contribuição deste sintoma para a probabilidade, ajustada para todos os demais sintomas do paciente); X1j = resposta do paciente (1) em relação ao sintoma j obtida na entrevista estruturada. Para cada indivíduo da amostra, obteve-se, deste modo, uma probabilidade. Pontos de corte destas probabilidades individuais foram estabelecidos, destes obtendo-se sensibilidade, especificidade e valores preditivos. Sensibilidade de um ponto de corte X das probabilidades foi assumida como a proporção de sujeitos de determinada categoria diagnóstica (EGD com alteração ou úlcera péptica) que apresentaram probabilidade igual ou acima do ponto de corte X. Analogamente, especificidade de um ponto de corte X traduzia a proporção de sujeitos com EGD normal que apresentaram escore diagnóstico abaixo do ponto de corte X. Valor preditivo positivo referia-se a probabilidade de um indivíduo pertencer a uma determinada categoria diagnóstica, dado que sua probabilidade (individual) era maior ou igual ao ponto de corte X estabelecido. Valor preditivo negativo correspondia à probabilidade de um indivíduo não pertencer a determinada categoria diagnóstica, dado que sua probabilidade (individual) era menor do que o ponto de corte estabelecido.
Curva ROC (Receive Operating Characteristics) possibilitou a representação gráfica dos pontos de corte das probabilidades e identificação daquele com melhor contrabalanço entre sensibilidade e especificidade, construindo-se, a partir deste, um sistema prático de apoio à decisão de indicar ou não EGD . A análise estatística foi realizada em computador IBM-compatível, utilizando-se pacotes estatísticos Epi-Info versão 6.0134 e STATA35.

Tabela 1 – Distribuição entre indivíduos com EGD com alteração e EDG normal das características sócioculturais e demográficas de 200 pacientes com dispepsia atendidos em um ambulatório geral

Características

EDG com EDG normal Total
  alteração* n=143 n=200
  n=57 (71,50%) (100%)
  (28,5%)    
Idade (anos) 46 38 41
Média Variação 16-76 16-69 16-76
Sexo masculino (%) 54,4 23,1 32
Procedência (%)      
Fortaleza 68,4 81,1 77,5
Interior 31,6 18,9 22,5
Baixo nível de      
escolaridade* * (%) 40,3 20,3 26
SRQ amior de 7 (%) 56,1 49,6 51,5
Visitou médico nos      
últimos 12 meses (%) 87,7 86,7 87
Deixou de trabalhar      
devido à dispepsia (%) 66,7 49 54
*EDG com alteração foi assumida como aquela que evidenciou lesões orgânicas que possam reconhecidamente justificar os sintomas dispépticos (incluem-se: úlcera péptica, esofagite, neoplasia, duodenite e gastrite erosiva aguda).
* *Indivíduos que cursaram no máximo o primeiro grau.
Tabela 2 – Distribuição das características clínicas, sócioculturais e demográficas entre as principais categorias diagnósticas* encontradas em 200 pacientes com dispepsia atendidos em um ambulatório geral
Características Gastrite Úlcera duodenal Úlcera gástrica Esofagite Total entre as
  crônica       categorias
          diagnósticas
  n=57 n=17 n=9 n=15 n=98
  (28,5%) (8,5%) (4,5%) (7,5%) (49%)
Idade (anos) 42 48 54 41 46
Média 16-69 27-76 27-73 20-67 16-76
Sexo masculino (%) 28,1 70,6 44,4 53,3 20
Procedência          
Fortaleza 78,9 52,9 55 46,7 33
Interior 21 23,5 33 20 11
Baixo nível de          
escolaridade** (%) 26,3 52,9 33 26,7 15
Aposentadoria (%) 10,5 17,6 22 6,7 6
SRQ maior de 7 (%) 71,9 64,7 44,4 60 32,5
Visitou médico nos          
últimos 12 meses (%) 84,2 88,2 100 80 42
Deixou de trabalhar          
devido à dispepsia (%) 43,8 29,4 44,4 53 21
*As categorias diagnósticas neoplasia gástrica (n=2), duodenite (n=4), gastrite erosiva aguda (n=1), e outros: pólipo, teleangiectasia e alteração anatômica de estômago (n=4), não foram incluídas devido ao número reduzido de pacientes que apresentaram as mesmas.
**Indivíduos que cursaram no máximo o primeiro grau.
Tabela 3 – Variáveis do modelo para EGD com úlcera péptica, com os respectivos valores p, razões de chance e intervalos de confiança (95%)
Variáveis valores p Razões de Intervalos de
    chance confiança (95%)
EGD com alteração      
Idade igual ou acima de 45 anos 0,001 3 1,5 - 5,9
Sexo masculino 0 4,1 2,1 - 8,1
EGD com úlcera péptica      
Idade igual ou acima de 45 anos 0,001 4,9 1,8 - 3,0
Sexo masculino 0 5,9 2,2 - 15,9
Empachamento 0,032 0,1 0,1 - 0,9
Absenteísmo 0,006 4,3 1,5 - 12,4
Tabagismo 0,03 2,9 1,1 - 7,6

Tabela 4 – Modelo prático de apoio à decisão de indicar (1) ou não (0) a AGD visando diagnóstico de úlcera péptica, conforme presença de cinco variáveis clínicas.

Variáveis Indicação de Endoscopia
A 0
E 0
I 1
S 1
T 0
A+E 0
A+I 1
A+S 1
A+T 1
E+I 1
E+S 0
E+T 0
I+S 1
I+T 1
S+T 1
A+E+I 1
A+E+S 1
A+E+T 0
A+I+S 1
A+I+T 1
A+S+T 1
E+I+S 1
E+I+T 1
E+S+T 0
I+S+T 1
A+E+S+I 1
A+E+I+T 1
A+E+S+T 1
A+I+S+T 1
E+I+S+T 1
A+E+I+S+T 1
Nenhuma 0
I = Idade igual ou acima de 45 anos
S = Sexo masculino
E = Presença de empachamento
A = História de absenteísmo devido ao quadro dispéptico
T= Tabagismo

RESULTADOS

Durante um período de dez meses, 202 pacientes foram selecionados e apenas dois não aceitaram realizar EGD, sendo, portanto, excluídos da análise. A média de idade foi de 41 anos (mínimo: 16; máximo: 76 anos); 62,5% apresentavam menos de 45 anos de idade, 12,4% mais de 60 anos e a maioria era do sexo feminino (68%). Aproximadamente 77% procediam da cidade de Fortaleza e 26% não sabiam ler ou escrever.
Um total de 174 (87%) pacientes visitou serviços médicos nos últimos seis meses em razão de quadro de dispepsia; 108 (54%) deixou de trabalhar em virtude de dispepsia e 103 (51,5%) apresentou escore maior do que sete no SRQ (Tabelas 1 e 2).
A prevalência de alterações orgânicas em geral na EGD foi de 59%, sendo 28,5% gastrite crônica, 8,5% úlcera duodenal, 7,5% esofagite, 4,5% úlcera gástrica, 2% duodenite, 3% úlcera duodenal e esofagite, 1% esofagite e duodenite, 0,5% úlcera gástrica e duodenite, 0,5% gastrite erosiva aguda, 1% neoplasia gástrica e 2% outros diagnósticos (dois pólipos gástricos, uma teleangiectasia, uma alteração anatômica do estômago). Um total de 57 (28,5%) pacientes apresentou alterações orgânicas reconhecidamente associadas a sintomas dispépticos (úlcera péptica, esofagite, gastrite erosiva aguda, duodenite, isoladamente ou em associação, e neoplasia). Destes, quase a metade (26) apresentou úlcera péptica (úlcera duodenal ou gástrica). Na análise de regressão logística para EGD com alteração, duas variáveis (sexo masculino e idade igual ou acima de 45 anos) permaneceram no modelo final (Tabela 3), sendo obtidos, segundo a presença ou não das variáveis, quatro diferentes valores de probabilidades individuais. Encontrou-se melhor contrabalanço com o ponto de corte das probabilidades cujos valores de sensibilidade e especificidade foram, respectivamente, 78,9% e 51,7%; valor preditivo positivo de 39,4% e preditivo negativo de 86% .
A análise de regressão logística para úlcera péptica, por sua vez, identificou no modelo final cinco variáveis: idade igual ou acima de 45 anos; sexo masculino; empachamento; absenteísmo e tabagismo. Encontram-se na Tabela 3, com seus respectivos valores p, razões de chance e intervalos de confiança (95%). O melhor contrabalanço foi obtido com os pontos de corte de probabilidades que forneceram valores de sensibilidade e especificidade de, respectivamente, 90,6% e 65%; valor preditivo positivo de 37% e preditivo negativo de 97% (Gráfico 1). O coeficiente Kappa calculado, incluindo-os todos os itens do questionário, foi de 0,75.
Visando a tornar o modelo mais aplicável à prática clínica, a Tabela 4 apresenta as possíveis situações de um indivíduo com relação à presença ou não das variáveis com valor discriminante para úlcera péptica, com suas respectivas probabilidades individuais. Assumindo-se o ponto de corte com sensibilidade de 90,6%, especificidade de 65%, valor preditivo positivo de 37% e preditivo negativo de 97%, são indicadas as situações, de acordo com os dados clínicos dos pacientes, nas quais a EGD estaria teoricamente indicada (1) ou não (0).

DISCUSSÃO

Dispepsia mostrou-se como problema clínico de grande impacto sobre serviços básicos de saúde. O perfil encontrado do paciente com dispepsia atendido em unidade de cuidados primários de saúde foi o de indivíduo do sexo feminino; idade inferior a 45 anos; visitas freqüentes a serviços médicos, queixas psico-emocionais freqüentes e sem alterações orgânicas na EGD que justifiquem os sintomas. Na análise de regressão logística, permaneceram no modelo final somente as variáveis idade igual ou acima de 45 anos e sexo masculino. Em outros estudos, variáveis outras foram identificadas como discriminantes: idade, história de vômitos, sexo masculino, tabagismo, história de úlcera péptica prévia ou hérnia hiatal. TALLEY et al.36 encontraram como discriminantes para ausência de doença orgânica na EGD a presença de dor menos severa, dor epigástrica que piorava com leite e alimentos, ausência de dor que acordou o indivíduo à noite, ausência de vômitos e de perda de peso. Não se pode, no entanto, descartar aqui a probabilidade de que o tamanho da amostra estudada tenha limitado o número de variáveis identificadas no modelo final para EGD com alteração.
Com diferentes pontes de corte das probabilidades obtidas no modelo para EGD com alteração, os valores de sensibilidade e especificidade com melhor contrabalanço foram, respectivamente, 78,95% e 51,75%, com valores preditivo positivo de 39,47% e negativo de 86%. O modelo incorpora, além de idade igual ou acima de 45 anos, a variável sexo masculino e, dado seu alto valor preditivo negativo para doença orgânica, poderia exercer grande impacto em termos de redução de endoscopias negativas, mais do que propriamente predizer ou discriminar um diagnóstico preciso14. Na análise de regressão logística para úlcera péptica cinco variáveis foram identificadas como significantes: sexo masculino; idade igual ou acima de 45 anos; tabagismo; sensação de empachamento e absenteísmo. Diferentemente de sexo masculino e idade igual ou acima de 45 anos, as outras variáveis encontradas como discriminantes nesse estudo nao foram citadas na literatura11,15,19. A variável empachamento associou-se negativamente a presença de úlcera péptica, por estar provavelmente mais associada a distúrbios funcionais.
Algumas características de dor abdominal, habitualmente citadas em livros-texto como típicas de úlcera péptica, tais como localização epigástrica, periodicidade, alívio com alimentação e despertar à noite em razão de dor, não apresentaram nesse estudo valor discriminante, sendo o mesmo também observado em outros estudos37-39. Esses resultados enfatizam, portanto, a necessidade de validação de sintomas classicamente assumidos como típicos de determinadas doenças gastrointestinais. A utilização do modelo para diagnóstico de úlcera péptica pode ser demonstrada tomando-se como exemplo um indivíduo do sexo masculino, 50 anos de idade, tabagista, que se apresenta em uma consulta ambulatorial com quadro de dispepsia. Se calculássemos, de acordo com tais dados, a probabilidade individual com a fórmula anteriormente apresentada, obteríamos o valor de 0,677. Esta probabilidade estaria acima do ponto de corte que oferece melhor contrabalanço entre sensibilidade e especificidade e, portanto, estaria indicada a realização de EGD. De forma mais prática, observando a Tabela 4, podemos verificar que em paciente masculino com dispepsia, idade acima de 45 anos e tabagista, a EGD deveria ser considerada. Com essa tabela, torna-se desenecessária a realização de cálculos ou conhecimento de valores de probabilidades.
Em casos para os quais, segundo este modelo, não estaria a princípio recomendada a EGD, poder-se-ia fazer tratamento empírico (antagonistas H2 e/ou drogas procinéticas), fazendo-se reavaliação após 4-6 semanas. Aqueles que após este período apresentassem melhora parcial ou nenhuma melhora , deveriam, então, ser prontamente investigados.
Uma preocupação advinda dessa conduta seria fazer tratamento empírico inicial em pacientes com úlcera péptica, esofagite importante e mesmo câncer gástrico, ou seja, deixar de diagnosticar no primeiro momento casos de doença orgânica importante. Não há evidências na literatura, entretanto, de que casos de úlcera péptica apresentem maior taxa de complicações quando a EGD é adiada em favor do tratamento empírico inicial40. Em relação a pacientes com câncer gástrico, dificilmente deixariam de ser inicialmente identificados pela estratégia proposta, considerando que estes são, mais freqüentemente, do sexo masculino, com idade acima de 45 anos e apresentam sinais de alarme para doença orgânica. Mesmo passando inicialmente despercebidos, seriam prontamente diagnosticados durante a reavaliação, considerando que permaneceriam sintomáticos apesar dos medicamentos. Sabe-se que a taxa de progressão do carcinoma gástrico em estágio precoce é lenta, sendo, portanto, desprezível a proporção de pacientes que progrediriam de um estágio precoce potencialmente curável para um estágio incurável em período de 6-8 semanas40.
O presente estudo não teve como objetivo avaliar o impacto das endoscopias negativas na evolução clínica dos pacientes com dispepsia, afastando o temor de doença grave, ou modificando a conduta adotada. Esse aspecto deve ser considerado em futuros estudos, pois há relatos de que endoscopia negativa pode resultar diminuição dos sintomas e do número de visitas médicas, bem como evitar tratamentos desnecessários18,41.
O conceito de endoscopia normal aqui adotado foi puramente operacional e diz respeito somente à ausência de doença orgânica importante a merecer pronta conduta diagnóstica e terapêutica, não se podendo, obviamente, utilizá-lo como sinônimo de trato digestivo alto normal, cuja definição é muito mais complexa. Estratégias que combinem características clínicas de pacientes dispépticos com as mais recentes envolvendo rastreamento sorológico para Helicobacter pylori42,43 poderão, futuramente, ser estabelecidas, contribuindo efetivamente para a otimização do uso da EGD. A grande vantagem do modelo aqui proposto é que pode ser facilmente utilizado na prática em nível primário de saúde, diferentemente de outros previamente desenvolvidos, os quais pressupõem a utilização de uma entrevista longa e disponibilidade de computadores. Ademais, o valor do Kappa de 0,75 é indicativo de excelente reprodutibilidade da obtenção dos dados clínicos por diferentes observadores.
A validade definitiva do modelo deve, entretanto, ser estabelecida através de
estudos em outros

grupos de pacientes, inclusive com análise de custo-efetividade, não devendo o clínico eximir-se de anamnese e exame físico elucidativos, capazes de incorporar ao raciocínio diagnóstico as singularidades de cada indivíduo. Em conclusão, uma estratégia simples, baseada em características clínicas e sociais de pacientes com dispepsia, poderia, sem maior comprometimento da qualidade da atenção médica, contribuir potecialmente para a redução de endoscopias negativas.

AGRADECIMENTOS

Às psicológas Scheylla Riedmiller e Zilca Simas, pelo apoio técnico; ao Prof. Sender J. Miszputen pelas sugestões na composição do questionário; e aos médicos e funcionários do Ambulatório Geral e do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará pela cooperação.
*Trabalho desenvolvido sob suporte financeiro do INCLEN-International Clinical Epidemiology Network e da Escola de Saúde Pública do Ceará / Projeto Nordeste.

SUMMARY

Development of a strategy to optimize the referral of primary care patients with dyspepsia to upper gastrointestinal endoscopy.

Background. Although dyspepsia is a highly prevalent complaint, only a small percentage of patients are found to have serious disease and to need full investigation. The selection of dyspeptic patients who really need upper gastrointestinal endoscopy (UGE) is crucial in order to avoid unnecessary costs and overload services.
Material and Methods. 200 primary care patients (age range 16-76 years) with dyspepsia and without any evidence of organic disease were interviewed with a structured questionnaire, and afterwards they underwent UGE. Multiple logistic regression analysis identified variables that could discriminate individuals with abnormal UGE from individuals with normal UGE, as well as individuals with peptic ulcer from individuals with normal UGE.
Results. The variables to discriminate individuals with abnormal UGE from individuals with normal UGE were age 45 years or above, and male sex, whereas to discriminate individuals with peptic ulcer in UGE from individuals with normal UGE were age 45 years or above, male sex, smoking, fullness, and absenteeism. A practical model based on these variables was developed, showing sensitivity of 78,9%, specificity of 51,7%, positive predictive value (PPV) of 39,4 % and negative predictive value (NPV) of 86% for the detection of individuals with UGE abnormal; and sensitivity of 84%, specificity of 70%, PPV of 38% and NPV of 95% for the identification of individuals with UGE identifying peptic ulcer.
Conclusion. A strategy based on a model containing clinical and social characteristics of dyspeptic patients could potentially decrease the number of unnecessary UGEs. [Rev Ass Med Bras 2000; 46(1): 30-8]

Key Words: Dyspepsia. Endoscopy. Upper gastrointestinal endoscopy. Primary care.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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